सूचना अभिप्राप्ति करने के लिए अनुरुद्ध
सूचना का अधिकार अधिनियम-2005 की धारा 6(1) के अधीन सूचना अभिप्राप्ति करने के लिए अनुरुद्ध
सेवा में,
राज्य लोक सूचना अधिकारी का पदनाम और कार्यालय का पता
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- आवेदक का पूरा नाम…………………………………………………………..
- पिता / पति का नाम ………………………………………………………………..
- पता……...............………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………….........................
- ई-मेल पता , यदि कोई हो……………………………………………………...............................
- दूरभाष संख्या और / या मोबाइल संख्या ……………………………………………...................
- मांगी गयी सूचना का ब्यौरा (यदि आवश्यक हो तो पृथक पृष्ठ भी सलंग्न करे ) ……………………………………………………………………………………………….... ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….............
- क्या वांछित सूचना व्यक्ति के जीवन या उसकी स्वतंत्रता से सम्बंधित है : हां / नहीं यदि हां तो उसका कारण………………………………………………………………….............. ……………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………..
- जमा की गयी फीस का ब्यौरा ……………………………………………………………
- क्या आवेदक गरीबी रेखा से नीचे (बी. पी. एल) की श्रेणी का है ? हां / नहीं
- संलग्नको की सूची…………………………………………………………………………...... ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….................
स्थान……………………….
दिनांक……………………….. आवेदक के पूर्ण हस्ताक्षर
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पावती
श्री…………………………………………….. निवासी………………………………………... से दिनांक………………………… को सूचना का अधिकार अधिनियम-2005 की धारा 6(1) के अधीन सूचना की मांग हेतु आवेदन पत्र जो क्रमांक……………………………………… पर पंजीकृत है, प्राप्त किया है।
दिनांक………………………..
राज्य लोक सूचना अधिकारी
हस्ताक्षर और पूरा नाम
प्राधिकारी मुहर
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